Eliseo Pablo Chun
Preparar uma estrutura dentária para uma coroa total pode não ser mais apropriado em uma odontologia contemporânea baseada inteiramente por adesão.
Diferentemente de alguns anos atrás, o cirurgião-dentista tem hoje um amplo arsenal de materiais restauradores, no qual as opções de tratamento sugeridas devem ser baseadas principalmente em uma avaliação clínica individual, podendo em alguns casos fazer uso de uma opção pessoal ou até mesmo oferecer ao paciente o poder de escolha. Obviamente, essa escolha deve ser guiada pelo amplo conhecimento e domínio dos materiais, mas outros fatores, como solicitações de pacientes e economia, também podem contribuir para a tomada de decisões.
Do ponto de vista clínico, a escolha entre técnicas restauradoras diretas ou indiretas deve ser cada vez mais baseada na adesão e no princípio da odontologia minimamente invasiva, minimizando o risco de dano iatrogênico ao dente e tecidos adjacentes (Ericson 2003). Por outro lado, a biomecânica de materiais restauradores diretos tem comportamentos diferentes dos de restauradores indiretos em muitas situações (Phillips 2013), e isso pode questionar o uso de tais materiais e técnicas em defeitos posteriores extensos, sem esquecer que os custos imediatos para fazer uma restauração indireta são maiores em comparação com os de uma restauração direta e, além disso, o trabalho indireto requer mais tempo.
As principais indicações para restaurações posteriores adesivas parciais indiretas são (Ferrari 2017) (Veneziani 2017):
• Grandes cavidades de classe II com ausência de uma ou duas cúspides;
• Grandes cavidades com rachaduras;
• Superfícies oclusais extensas comprometidas pelo desgaste e / ou corrosão; • Restaurações extensas múltiplas no mesmo quadrante;
Segundo o autor Husrt 2010, não há evidências de alta qualidade que apoiem ou contraindiquem a realização de uma restauração indireta em um molar vital com poucos remanescentes ao invés de uma restauração direta para garantir maior longevidade do dente, devido a evolução das propriedades físicas e estéticas das resinas compostas nos últimos anos. A pesquisa clínica concluiu que um dente posterior restaurado com resina composta por técnica direta pode funcionar muito bem a médio prazo (3-5 anos) (Scholtanus 2014) (Fennis 2014). Em um estudo clínico, a sobrevivência de 3 anos das resinas compostas feitas por técnica direta foi analisada em 74 dentes amplamente destruídos em dentes vitais, em que 16 dentes envolveram uma cúspide, 32 dentes duas cúspides, 18 dentes três cúspides, 8 dentes quatro cúspides, e apenas 9 (%) falharam, sendo 7 (%) reparáveis (Laegreid 2011). Sem dúvida, as maiores vantagens da técnica direta são sua reversibilidade e maior preservação da estrutura dentária remanescente.
Por outro lado, a parafunção e alto risco de cáries afetam seriamente a durabilidade de restaurações extensas com resinas compostas diretas (Van de Sande 2013) (Opdam 2014). A American Dental Association (1998) defende que o uso de resinas compostas posteriores é restrito em restaurações pequenas e de tamanho moderado, preparos dentários conservadores e áreas onde a estética é importante. Uma investigação clínica mostrou um bom desempenho clínico com taxas anuais de fracasso de 1,5% (micro preenchimento) e 2,2% (híbridos) da resina composta direta aos 22 anos (Da Rosa Rodolpho 2015) em dentes vitais e não tratados endodonticamente.
Nos dentes tratados endodoticamente, a estrutura dentária sofre uma perda insignificante de umidade, relata o autor Helfer AR (1972), mas eles têm propriedades mecânicas significativamente diferentes em relação aos dentes vitais (Sedgley, 1992). Modificações nas propriedades biomecânicas e integridade estrutural dos dentes são mais provavelmente atribuídas à perda volumétrica de tecidos duros, à extensão da lesão cariosa, à propagação da fratura, à preparação final da cavidade, além da cavidade de acesso antes da terapia endodôntica (Dietschi 2007).
Podemos dividir o remanescente dentário em seis paredes: mesial, distal, vestibular, palatina / lingual, oclusal e o teto de polpa, em torno de 15% de cada parede. A perda de estrutura dentária, a profundidade da cavidade, a largura do istmo e a configuração são fatores altamente críticos para determinar a redução da rigidez dos dentes e o risco de fratura (Dietschi 2007).
Uma recente revisão da Cochrane concluiu que não existem evidências científicas que respaldem a colocação de uma coroa sobre uma restauração direta em ETT (dentes tratados endodonticamente) severamente degradada (Fedorowicz Z 2015). Restaurações parciais, como incrustações indiretas, têm sido sugeridas como uma alternativa às coroas totais, pois mantém uma estrutura dentária mais forte, ao mesmo tempo em que fornece cobertura cúspide para proteger as cúspides enfraquecidas (Murphy 2009).
A abordagem restauradora dos dentes tratados endodonticamente mudou nos últimos anos, a disponibilidade de técnicas dentárias adesivas comprovadas e confiáveis expandiu as opções de restauração para o clínico. Amálgamas por resinas, pinos fundidos por pinos de fibra de vidro, coroas metálicas por poliméricas (Opdam 2010).
Ao escolher a técnica, independente da literatura, devemos considerar nossas limitações clínicas, como a dificuldade da morfologia (com atenção especial à superfície oclusal), pontos de contato e perfil de emergência. Também é importante ter em mente que a escolha de um material restaurador também deve depender da condição dos dentes opostos; Como a resistência ao desgaste das cerâmicas é muito maior que a do esmalte ou resinas compostas, podemos, portanto, preferir restaurações compostas sobre cerâmicas ao enfrentar dentes virgens ou dentes restaurados com resina composta na dentição oposta (Chun 2017). (Ludovichetti 2018).
Além das diretrizes de tomada de decisão mencionadas acima, elementos clínicos adicionais e essenciais, como risco de cárie, determinantes de oclusão (guias oclusais, tipo de oclusão, overjet e overbite) e presençaou ausência de parafunção devem ser observados, já que podem influenciar significativamente o potencial biomecânico ou o risco da restauração planejada.
Observamos que cada vez mais devemos ser conservadores, já que restaurações defeituosas um dia serão substituídas por restaurações maiores que futuramente falharão, aumentando o risco de complicações e, eventualmente, gerando a perda dentária.
Referências
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